心理建構（Psychological Formulation）實務指南：為什麼創傷知情、神經多樣性肯定與跨文化視角不可或缺

引言

心理建構（Psychological formulation），很多時候會被理解成一種整理client資訊的方法。

它幫助我們理解，一個人的困難如何形成、如何被維持，以及什麼可能有助於改變 (Johnstone & Dallos, 2014)。這樣的理解並沒有錯，只是仍然不夠完整。

對我而言，心理建構從來不只是技術性的臨床工作。

它同時也是一種帶著理解立場的詮釋。它反映了我們留意什麼、優先看見什麼，以及我們如何決定，什麼在一個人的生命經驗裡真正重要。

正因如此，心理建構從來不是完全中立的 (BPS, 2011)。

這篇文章並不會重新介紹 psychological formulation 的基本概念。

我更想討論的一個問題是：

一個真正足夠貼近臨床現實的 psychological formulation，到底需要能夠看見什麼？

一個 formulation，可以在理論上連貫、結構完整，甚至同時讓治療師與 client 都覺得合理，但仍然未必真正準確。

因為「合理」本身，並不代表我們已經真正理解哪些條件塑造了這份痛苦；哪些長期形成的生存方式，其實一直被誤讀；以及，一個人所身處的文化、關係與制度環境，是否真的被納入理解之中。

在我的理解裡，創傷知情、神經多樣性肯定，以及跨文化視角，並不是 psychological formulation 之後再額外加上的東西。

它們是 psychological formulation 本身的基礎。而且，這並不限於某一種治療取向。

CBT formulation 需要具備創傷知情視角。精神動力取向需要能夠理解神經多樣性的經驗。依附理論取向，也需要真正看見文化與系統脈絡。

否則，我們很容易把一個人的適應，誤讀成病理；把長期形成的生存方式，理解成個人缺陷。

近年的 psychological formulation 共識研究，也開始更明確指出，社會文化因素本身就是 formulation 不可缺少的一部分。但我想進一步提出的是，

如果這些視角沒有真正進入 psychological formulation 的核心，而只是停留在「有被提到」，我們對人的理解，仍然很容易變得過於狹窄。

如果你想先了解 psychological formulation 在 therapy 中是什麼，以及它如何幫助心理學家理解一個人，而不只是停留在診斷，你也可以先閱讀上一篇文章：《心理治療中的 Formulation：心理學家如何在診斷之外理解你》

心理建構從來不是中立的

我並不把心理建構看成一種完全中立的臨床工具。

對我而言，它更像是一種帶著理解立場的詮釋工作，反映我們留意什麼、優先看見什麼，以及我們如何理解，什麼在一個人的經驗裡是重要的。

很多時候，psychological formulation 會被描述成一種把不同資訊連結起來的過程。

但在實際臨床工作裡，它其實一直受到治療師本身的理論取向、假設，以及隱含理解框架所影響 (Kuyken, Padesky and Dudley, 2009)。

這之所以重要，是因為 psychological formulation 做的，從來不只是描述。

它同時也在詮釋。它決定了什麼會被視為臨床上重要；一段經驗會被賦予什麼意義；哪些因素被理解成維持困難的核心；以及，什麼被認為需要改變。

而這些，從來都不是完全中立的決定。

它們反映了，一位臨床工作者曾經被訓練去看見什麼，也反映了，哪些東西可能從來沒有真正進入過視野。

因此，在臨床上，更重要的問題往往不是「這個 psychological formulation 是否合理？」

而是它是否真的足夠貼近這個人的處境、關係與現實脈絡？

因為一個缺乏脈絡的 psychological formulation，很容易在不知不覺之間，把問題重新放回個人身上。

即使那些困難，本身其實是在關係、文化，甚至制度環境裡逐漸形成的 (Johnstone et al., 2018)。

對我而言，reflexivity（反思性）之所以重要，正是因為 psychological formulation 並不是單純「客觀存在」的東西，它本身就是一種理解方式。它要求我們持續保持開放，

那些看起來像症狀的東西，會不會其實是一種適應？

那些被理解成抗拒的反應，會不會其實是一種保護？

那些看起來像個人問題的困難，又會不會其實與更大的文化、關係或制度現實有關？

如果缺少了這種反思性，formulation 很容易過早被定型。

而真正重要的東西，反而可能在過程裡被忽略。

心理建構如何在臨床中形成

心理建構是一個會持續發展的過程。

它會隨著時間形成，也從來不是一套最終完全固定下來的理解。

很多時候，formulation 會從辨認現時的困難開始。

但它真正關心的，並不只是問題表面上的描述，而是把這份困難，當成一個進一步理解與探索的入口。

我們開始理解，一個人的經驗如何在時間裡形成與延續。包括：

發生過什麼；哪些模式開始形成；一個人如何理解自己與世界；以及，哪些反應最後變成了習慣性的適應方式。

對某些 client 而言，這些內容不一定會一開始就清楚浮現。特別是那些長期缺乏安全空間去表達自己的人，很多重要的經驗，往往都是在關係逐漸穩定之後，才開始變得能夠被說出來。

Psychological formulation 也是在這樣的過程裡，逐步形成不同的理解與假設。

我們會開始思考這份困難是如何發展出來的？哪些經驗長期影響了它？現在又是什麼正在把它維持下去？

而這些假設，本身始終需要保持開放。

它們並不是固定不變的結論，而是會隨著 therapy 的進展，被持續重新理解與修正。

很多時候，這些理解也會影響 therapy 如何被展開，包括

哪些部分，現在比較需要被靠近；工作的節奏應該如何拿捏；一個人此刻能夠承受多少；關係上需要怎樣調整距離；以及，哪些地方仍然涉及風險，哪些部分又可能成為保護。

因此，formulation 也會隨著 therapy 被重新理解與更新。

有時候，原本看起來合理的假設，後來會顯得不再足夠。

有時候，一些最初似乎不明顯的模式，反而會在之後變得越來越重要。

當 formulation 被重新思考與修訂時，所反映的往往不是錯誤，而是理解的深化。我們之所以會把過去與現在連結起來，並不是為了停留在過去。

而是因為，當這些連結開始變得清楚，一個人更有可能開始理解 現在究竟是什麼正在把困難維持下去；以及，未來哪些新的可能性，才開始被打開。

因此，formulation 最終真正想理解的，從來不只是「為什麼事情會變成這樣？」

而是「當這些經驗開始被理解之後，它又會為一個人打開什麼新的可能？」

不同治療模式中的 Psychological Formulation

Psychological formulation 並不只存在於某一種治療模式裡。

無論是 CBT、精神動力治療、依附取向、創傷知情治療，還是跨文化與系統取向的工作，formulation 都是臨床理解裡非常重要的一部分。不同取向之間的差異，並不只是技術上的不同。

它們同時也會影響我們會留意什麼；如何理解一個人的經驗；以及，什麼最後開始被看成，是正在維持困難的核心。

在實際臨床工作裡，很多心理學家都不是只依靠單一理論工作。

更多時候，我們會在不同觀點之間來回思考，逐漸形成一個更貼近這個人複雜性的 formulation。

這其實很重要。

因為當我們要求單一理論框架去承載一個人的全部經驗時，很容易開始出現某種「被迫簡化」。而 integrative formulation 的重要性，很多時候正是在於它讓一個人不需要為了被理解，而被迫變得過於簡單。

在我自己的 formulation 工作裡，我一直很重視一件事：

我們需要分清楚，什麼是整理資訊的結構；以及，什麼才是真正開始賦予那些資訊意義的理解角度。

除了不同理論取向之外，臨床工作裡，也有一些跨專業常用的 formulation framework。

其中最常見之一，是 5Ps model：

presenting factors（現時困難）、predisposing factors（早期與長期影響因素）、precipitating factors（觸發因素）、perpetuating factors（維持因素）、以及 protective factors（保護因素）。

5Ps 的價值，在於它能夠同時把不同層面的影響，放進同一個理解框架裡。

它讓我們能夠理解過去與現在之間的連結；脆弱性與保護如何同時存在；以及，一個人的困難如何逐漸形成，又如何一路被維持下來。

因此，它不只被使用在心理治療裡。在醫療、精神科，以及 multidisciplinary team（MDT）工作裡，5Ps 也經常被用來幫助不同專業之間，逐漸建立共同理解。

但很重要的一點是，5Ps 本身只能幫助我們整理資訊，它並不會自動決定，那些資訊代表什麼。同一個 predisposition factor，可以被理解成脆弱性，也可以被理解成長期適應之後留下的影響。同一個 perpetuating pattern，也可能反映的是逃避、調節，甚至是在某種環境裡，不得不逐漸形成的保護方式。

真正決定 psychological formulation 臨床價值的，從來不只是資訊如何被排列。

而是我們如何理解它；我們願意持續留意什麼；以及，哪些經驗最後能夠被納入理解之中。

從結構到意義：繪製心理建構圖

像 5Ps 這類結構性框架，可以幫助我們整理資訊。但 formulation 真正開始具有臨床意義，並不只是因為資料被放進了不同分類。更重要的是，這些資料之間的關係，開始變得能夠被理解。

在臨床工作裡，formulation 很多時候會以圖像方式呈現。

一個 心理建構圖（formulation map），往往能夠讓一些原本分散、難以連結的模式，開始逐漸變得清楚。

它很多時候並不是在把不同因素分開列出來，更像是在呈現

早期經驗如何影響一個人對自己與世界的理解；這些理解，又如何影響後來的情緒與關係反應；現時壓力如何重新啟動一些已經熟悉的保護模式；以及，某些 coping strategies，如何一方面幫助一個人撐住，同時又在某些時候，繼續把困難維持下去。

因此，心理建構圖並不是為了提供一個最終答案。

它更像是一個持續發展中的理解與假設。

它真正重要的地方，也不在於看起來是否完整，而是在於它是否真的幫助 client 與 therapist 之間，逐漸建立起共同理解；是否能夠幫助 therapy 找到更貼近這個人的方向；以及，它是否仍然願意誠實地看見，一個人的痛苦是如何在不同條件之下逐漸形成，而不只是被簡化成這個人本身的問題。

一個好的心理建構圖，不應該讓人變得更簡單。

它更重要的作用，是幫助我們更準確地看見一個人的經驗，是如何一步一步變得可以被理解。

心理建構中常見的限制與盲點

在 formulation 的臨床工作裡，有一些限制與盲點會反覆出現。

很多時候，它們並不只是技術上的問題。

更多時候，它們反映的，其實是我們如何理解一個人，以及，我們願意把多少複雜性真正留在理解裡。

其中一個最常見的問題，是過度把困難放回個人身上。

當文化、關係與制度脈絡，只被當成背景資料，而沒有真正進入 formulation 的核心時，一個人的痛苦，就很容易被重新理解成只是這個人的問題。

但很多時候，一個人真正承受的，並不只是「症狀」。

而是一些長期形成的處境、關係經驗、適應方式，以及那些一路影響他如何理解自己與世界的現實條件。

另一個常見的問題，是把適應過度病理化。

有些反應，在某些環境裡，原本就是一種幫助人活下來的方法。

因此，真正重要的問題，往往不是「這個反應是否符合正常標準？」

而是「它曾經如何幫助這個人撐住？」以及，「它現在又正在讓這個人付出什麼代價？」

另一個很容易出現的情況，是 formulation 太快被固定下來。

對那些長期需要因應關係期待、文化角色，或者不斷調整自己去適應環境的人而言，很多重要的經驗，本來就不會在最初幾次 session 裡立刻出現。

有些東西，需要等到安全感逐漸形成之後，才變得能夠被靠近。

因此，願意持續重新 formulation，很多時候不只是臨床技巧。

它同時也是一種臨床責任。

最後一個常見的限制，是 psychological formulation 與 intervention 之間失去連結。

如果 formulation 只是停留在「理解發生了什麼」，卻沒有真正開始影響 therapy 如何被展開，那麼，再完整的 formulation，也仍然是不足夠的。

理解本身很重要。

但 formulation 真正的價值，並不只是讓事情變得「說得通」。

而是讓一個人開始有可能，在那些原本似乎無法改變的模式裡，找到新的位置。

很多時候，這些限制背後真正反映的，並不只是 formulation 是否做得「正確」。

而是我們如何留意；我們願意容納多少不確定；以及，我們是否真的願意，繼續停留在一個人的複雜性裡。

而這些限制，其實都有一個共同根源。

它們往往出現在 formulation 沒有真正納入三個重要視角的時候。

而這三個視角，並不是任何治療模式或結構性框架本身就會自動提供的。

創傷知情、神經多樣性肯定與跨文化 Formulation 的三個核心視角

接下來談到的三個視角，並不是 formulation 之後才額外加入的補充。

對我而言，它們本身就是 formulation 的基礎。

而且，這並不只適用於某一種治療模式。

CBT formulation 需要具備創傷知情視角。

精神動力取向，需要能夠理解神經多樣性的經驗。

依附取向，也需要真正看見文化與系統脈絡。

這些視角並不只是對原有理論的「修正」。很多時候，它們真正影響的，是我們是否能夠更準確地理解，一個人的困難究竟是如何形成的。

如果缺少了這些視角，前面提到的很多限制，其實都很容易出現。

我們可能會開始把困難過度放回個人身上；把長期形成的適應理解成病理；或者，把神經差異誤讀成缺陷。

很多時候，這些問題並不是因為 formulation 做得不夠仔細。

而是因為，一些真正重要的經驗，從一開始就沒有被放進理解裡。

接下來的三個部分，會分開討論創傷知情、神經多樣性肯定，以及跨文化 formulation。

這樣的區分，主要是為了幫助我們看見，不同層面的經驗，如何一路影響一個人的困難。但在實際臨床工作裡，它們很少真正彼此分開存在。

很多時候，真正影響一個人的，並不是單一因素，而是

創傷經驗、神經差異、文化與關係處境，如何在同一個人身上交織；又如何一起影響，他如何理解自己、理解關係，以及理解安全感。

當我們開始同時把這些經驗放進 formulation 裡理解時，整個臨床圖像，往往也會開始變得不一樣。

創傷知情的 Formulation

理解適應與保護

理解創傷，不只是理解「發生過什麼」。很多時候，更重要的是去理解

一個人的 nervous system，如何在生存需要之下發展出某些保護方式。

因此，創傷知情 formulation 關心的，往往不只是「這個人出了什麼問題？」而是

「這個反應，曾經幫助他活下來什麼？」以及，「它是在什麼樣的條件之下，變得有需要的？」

像是過度警覺、情緒 shutdown、逃避、對關係高度敏感，很多時候都不只是單純的「症狀」。

它們更可能是，一個 nervous system 長期圍繞安全感去調整自己之後形成的保護反應。

allostatic load 所描述的，是身心如何在長期壓力之下，進入一種持續消耗的狀態 (McEwen, 1998)。而 polyvagal theory 則進一步提醒我們：

很多防衛反應，並不只是「選擇出來」的行為。

很多時候，它們也與 autonomic nervous system 如何長期圍繞安全與威脅去組織自己有關 (Porges, 2011)。

如果缺少了這種理解，formulation 很容易開始把生存反應病理化。

一個人可能被理解成：

「抗拒」、「逃避」、「情緒失調」，或者「太敏感」。

但很多時候，這些反應其實一直都存在於某種連貫的生存邏輯裡 (van der Kolk, 2014; Herman, 1992)。對很多成年人而言，真正影響他們的，並不一定是單一創傷事件。

更多時候，是一整套長期形成的保護系統。而在某些成長環境裡，一個人甚至從來沒有機會把自己的經驗理解成「創傷」。

很多東西，只是被當成理所當然地撐過去。

這種「撐住」有時會逐漸變成一種生活方式。如果你想從更貼近日常經驗的角度理解長期應對、適應與內在消耗，也可以閱讀〈當「撐住」成為一種生活方式〉。

因此，創傷知情 formulation 很多時候也會改變 assessment 最初的方向。

我們開始關心的，不再只是「最近發生了什麼？」

而是「這個 nervous system，一直在圍繞什麼去組織安全感？」以及，「它是否曾經真正得到過，危險已經過去的經驗？」

在 therapy 裡，很多時候會出現一個很安靜、但很重要的轉變。

一個人開始不再只是為自己的反應感到羞愧。

他開始理解那些他一直努力控制、壓抑、或者討厭的反應，其實曾經都有它存在的理由。

很多時候，就是從這個位置開始，整個 therapy 的節奏也變得不一樣。

創傷知情 formulation 真正想做的，並不只是「減少症狀」。

它更深層的方向，很多時候是幫助一個人，重新在那些長期圍繞保護而形成的反應裡，找回選擇與主動感。

當一個人開始理解那些反應並不是因為自己「出了問題」，而是曾經在某些條件之下，真的幫助他活下來，

很多原本只有羞愧與失控感的位置，也才開始出現新的空間。

而之後發生的，往往並不是突然「變好」。

更多時候，是一個人開始更早察覺自己正在進入什麼狀態；開始知道，什麼真正能夠幫助自己；以及，感覺到，自己不再只是被那些反應完全帶著走。

如果你想更深入理解創傷如何塑造保護模式，以及這些模式為何會持續影響今天的生活，也可以閱讀：〈什麼是創傷？心理學家的專業指南〉

神經多樣性肯定的 Formulation

看見差異，而不是缺陷

神經多樣性肯定 formulation，其中一個很重要的轉變，是它不再只是問

「為什麼這個人無法符合環境的要求？」

很多時候，它更開始關心的是「這個人，長期正在與一個怎樣的環境互相磨合？」

因此，很多神經多樣性個體真正承受的困難，並不一定只是來自個人內在。更多時候，那些疲憊、焦慮、shutdown，甚至長期的自我懷疑，其實都與長期的人與環境不匹配有關 (Milton, 2012)。 Milton 提出的 double empathy problem，也正正提醒了這一點。

很多時候，困難並不只是來自神經多樣性個體「無法理解別人」。

而是神經多樣性與神經典型之間，彼此理解本來就可能同時存在落差。

如果缺少了這種理解，我們很容易開始把環境裡長期存在的不匹配，重新理解成這個人的缺陷。sensory overload 可能被理解成焦慮；長期 masking，可能被誤認成「功能很好」；shutdown，也可能被看成故意抽離、缺乏投入，或者不願意合作。

但很多時候，這些反應真正反映的，並不是這個人「做不到」。

而是他長期需要花多少力氣，才能夠一直留在一個並不真正適合自己的環境裡。因此，神經多樣性肯定 formulation 很多時候真正關心的，也不只是「怎樣幫助一個人更好地適應環境？」

而是「這個環境，長期要求這個人如何不斷調整自己？」以及，「這些調整，又一直讓他付出了什麼代價？」

很多時候，這也會改變 therapy 最初的節奏。

對一些神經多樣性 client 而言，最初幾次 session 裡呈現出來的樣子，未必已經是真正最核心的部分。特別是那些長期沒有被辨認出來的人，

包括很多女性、成年人，以及在非西方文化背景之下成長的人。他們很多時候，早已經學會如何不斷觀察、調整、修飾自己，讓自己看起來「足夠正常」。

因此，在 formulation 工作裡，很多時候真正重要的，不只是「表面呈現了什麼」。

而是哪些東西一直被努力藏起來；哪些反應，其實早已經變成了長期適應；以及，一個人究竟花了多少力氣，才能夠一直維持現在這個樣子。

很多時候，在早期 therapy 裡，我們會感覺到一種很持續的 self-monitoring。

一個人可能會不斷留意自己是不是說太多；是不是太敏感；是不是反應太奇怪；或者，現在這樣的自己，會不會讓別人開始覺得難以理解。

很多時候，formulation 的工作，也是從這裡開始的。

當一個人開始感覺到，不需要再一直維持那些高度調整過的樣子時，一些原本從來沒有真正被說出來的經驗，也才開始被看見。

因此，神經多樣性肯定 formulation 真正想做的，並不只是重新命名一個人的特質。它更深層的方向，很多時候是幫助一個人開始區分

哪些是自己本來的經驗；哪些是長期為了生存、融入與被理解，而不得不形成的適應。

如果你對神經多樣性如何影響自我理解感興趣，也可以閱讀：

〈成人晚期確診 ADHD 或自閉症：為什麼理解帶來釋然與失落〉

跨文化與系統性的 Formulation

脈絡不是背景，而是解釋本身

文化並不是一個額外需要被加入 formulation 的因素。很多時候，它本來就在其中。

我們如何理解自己、如何理解關係、如何表達情緒、如何面對衝突，以及什麼被視為責任、成功、獨立或照顧，本身都深深受到文化影響。

因此，跨文化 formulation 關心的，往往不只是「這個人來自什麼文化背景？」

而是「文化如何一路影響了這個人理解自己、理解關係，以及理解困難的方式？」

很多時候，這些因素並不是背景資料。它們本身就是理解的一部分：

家庭角色與責任；文化價值與期待；移民經驗與雙文化身份；歸屬感與社會位置；以及長期穿梭於不同文化框架之間的經驗，

都可能深深影響一個人的痛苦如何形成，以及為什麼會呈現出今天的樣子。

在跨文化工作裡，Kleinman（1988）提出的 explanatory models（解釋模型）提供了一個重要提醒。

人們並不一定以相同方式理解自己的困難。

有些人把困難理解成壓力；有些人理解成創傷；有些人理解成家庭責任帶來的負荷。也有些人傾向從身體、道德、宗教或靈性的角度理解自己的經驗。

因此，formulation 並不只是理解發生了什麼。它同時也需要理解

這個人如何理解自己所經歷的一切。

當 clinician 與 client 所持有的 explanatory model 不同時，一個 formulation 即使看起來合理，也可能與 client 真正理解自己的方式產生落差。

而這種落差，往往正是許多治療停滯最容易被忽略的原因之一。

因此，在實務工作裡，我們需要刻意地詢問，而不是推論這個人如何理解自己的困難？他期待這段工作帶來什麼？對他而言，改變或復原意味著什麼？

這些並不是額外的 assessment 問題。它們本身就是 formulation。

同樣地，許多看似個人的困難，也未必能夠只從個人層面理解。

過度工作，可能與文化脈絡裡對價值、犧牲與歸屬的理解有關。

情緒克制，可能反映的是關係或文化上的需要，而不只是逃避。

高度留意他人的情緒狀態，也可能來自長期處於需要「讀空氣」才能保持安全的環境。

Minority stress（少數壓力）進一步提醒我們長期面對污名、歧視與社會邊緣化，本身就會對一個人的經驗造成持續而累積的影響（Meyer, 2003）。

而這些影響，往往不是單靠個人層面的 formulation 所能完全承載的。

社會經濟位置與階級也是如此。

英國研究一再指出，這些因素是治療工作裡最容易被忽略的脈絡之一。

機會如何被分配；資源如何被取得；壓力如何被累積；甚至哪些選擇對一個人來說是真正存在的，都深深影響著心理困難的形成與維持。

如果忽略這些現實條件，而只從個人心理去理解痛苦，本身也可能是一種過度個人化。

在英國諮商與系統實務裡，Burnham（2012）提出的 Social GRRRAAACCEEESSS framework 提供了一個重要的 reflexivity 工具。

它提醒我們持續留意性別（Gender）、地理位置（Geography）、種族（Race）、宗教（Religion）、年齡（Age）、能力狀態（Ability）、文化（Culture）、族群（Ethnicity）、教育（Education）、性傾向（Sexuality）、靈性（Spirituality）等不同社會位置，如何影響一個人的經驗，以及我們如何理解這些經驗。

它同時也提醒我們，哪些差異是被看見的；哪些差異是沒有被說出來的；

哪些差異則仍然停留在關係之外。

Power Threat Meaning Framework （Johnstone et al., 2018）則把這種思考進一步系統化。它提醒我們與其問「這個人出了什麼問題？」

我們是否也需要問「發生了什麼事？」「權力如何影響了這些經驗？」

「這些經驗帶來了什麼威脅？」

以及「這個人如何理解這一切？」

這與 formulation 的精神其實非常接近。

因為它同樣提醒我們痛苦並不只是存在於個人內在。

很多時候，它也存在於人與環境、權力與關係之間。

這也把我們帶回 reflexivity 本身。

如果 formulation 從來不是完全中立的，那麼我們也需要持續留意

自己正在看見什麼；自己正在忽略什麼；

以及，自己的文化背景、專業訓練、價值觀與社會位置，

又如何影響了我們對一個人的理解。

當 clinician 與 client 擁有不同文化框架時，formulation 所反映的，不只是 client 的經驗。

它同時也反映了 clinician 的詮釋視角。

因此，願意承認不確定性；願意檢查自己的理解；願意重新回到那些看似已經成立的假設，本身就是跨文化 formulation 的一部分。

很多時候，這並不是讓 formulation 變得更複雜。

而是讓它更貼近這個人真實的經驗。

從加法式到整合式的心理建構

為什麼同時承載這三個視角，會改變整個 Formulation

前面提到的三個基礎視角，有時候會被當成可以依次套用的東西。

你可能曾經聽過類似這樣的 formulation 語言：

「這裡有一個文化因素。」

「不要忘記 ADHD。」

問題不只是這些觀察本身並不完整。

更重要的是，它們彼此仍然是分開的。

我們看見了經驗中的不同部分，卻還沒有真正理解，這些部分如何彼此影響、彼此放大，以及如何共同塑造這個人的整體經驗。

我把這種理解方式稱為「加法式理解」。

它能夠辨認出不同層面的影響，卻仍然把它們視為彼此獨立存在的因素。

在我理解 formulation 的方式裡，Crenshaw（1989）提出的 intersectionality（交織性），提供了一個重要的理論基礎，幫助我們理解為什麼加法式理解往往是不足夠的。這個概念最初源自法律研究，但後來被廣泛應用於理解不同社會身份與權力系統如何交互影響一個人的經驗。

放進 formulation 的脈絡裡，它提醒我們如果把創傷、神經多樣性，以及文化脈絡分開理解，我們往往會錯過真正正在塑造這個人經驗的東西。

以一位長期感到疲憊、情緒 shutdown，以及難以維持關係的 client 為例。

從加法式理解來看，shutdown 可以被理解成創傷反應；也可以被理解成神經多樣性所帶來的 overwhelm；同時也可能與某種文化脈絡裡，缺乏表達痛苦空間所形成的情緒克制有關。

這些理解都可能是正確的。但加法式理解無法呈現的是，

這些歷程如何彼此交織、彼此累積，以及如何共同塑造這個人的經驗。

一個受到早期威脅經驗影響的 nervous system，並不會把神經多樣性的資訊處理需求，當成另一個獨立存在的挑戰。

過度警覺與感官過載之間，很多時候會形成彼此強化的循環。原本已經被拉緊的調節資源，也會因此進一步受到消耗。

同樣地，在一個無法安全表達痛苦的文化環境裡成長，也不只是另一個額外存在的變項。

它會影響創傷是否有機會被處理；神經多樣性的經驗是否有機會被辨認；

以及，一個人是否擁有理解這些經驗的語言與意義框架。

整合式 formulation 所關心的，是當這些經驗被同時放在一起理解時，會發生什麼。

文化脈絡如何影響創傷被儲存與理解的方式？

神經多樣性如何影響哪些環境最容易產生摩擦？

而創傷經驗，又如何限制一個人在不適配環境裡導航與調整自己的能力？

以我的臨床經驗而言，碎片化理解所帶來的代價是非常具體的。

如果一位 client 的 shutdown 只被放在創傷框架裡理解，他可能會被支持去進行調節工作。

這樣的方向或許是合適的。但如果環境本身持續製造 sensory overload，而這些因素沒有被看見，那麼單靠調節工作往往是不足夠的。

同樣地，如果一位 client 的過度工作只被放在文化框架裡理解，他可能會被支持去探索價值感與成就之間的關係。

這樣的工作或許也很重要。但如果其背後同時存在創傷組織下形成的 hypervigilance，那麼單純的認知重整，也未必能夠真正觸及問題所在。

整合式思維所帶來的，並不是更高的複雜性，而是更高的準確度。

Client 的經驗不再需要被簡化，去配合理論框架。相反地，是理論框架開始變得足以承載這個人真正的經驗。

同時，我們也需要誠實地承認，這樣的工作並不容易。

在真實的 session 裡，面對一個真實的人，以及我們自身理論訓練的限制，同時承載三個彼此交織的視角，本來就不是一件簡單的事情。

有些時候，經驗的複雜程度會超出當下能夠被完全理解的範圍。

而承認某些東西仍然尚未被理解，並不是 formulation 的失敗。

它本身就是整合式思維的一部分。

而在 formulation 裡，真正關乎倫理的位置，往往就在準確度之中。

過度適應（over-adaptation）往往正是在不同經驗彼此交織時逐漸形成的。如果你想進一步探索這些模式如何影響關係與自我認同，也可以閱讀：〈討好他人的心理學：為什麼你總是在說「好」〉

臨床案例：整合式 Formulation 如何在實務中運作

一位 client 長期感到疲憊，也發現自己愈來愈難真正從工作狀態裡抽離。

在最初的呈現裡，這似乎是一個典型的職業壓力問題。

但隨著 formulation 發展，

一個更具層次的理解開始浮現：

創傷的角度

在早期經驗裡，責任與能力往往和安全感及個人價值緊密連結。

即使外在已經沒有明確要求，身體仍然持續維持在準備狀態。

這並不只是習慣。而是一套保護系統，始終未曾真正獲得足夠的證據去相信停下來是安全的。

神經多樣性的角度

這位 client 的資訊處理方式，需要投入更多能量去應對溝通與社交環境的要求。

表面上看起來像是工作時間過長，但其中一部分，其實是長時間進行社交調節（social calibration）之後所需要的恢復時間。

因此，疲憊感並不只是與工作內容有關。它同時反映了環境究竟持續向這個人提出了什麼樣的要求。

文化與移民經驗的角度

在移民處境之下，專業成就所代表的，往往不只是成功本身。

它可能同時意味著自己終於被接納；家人的犧牲有所回報；以及曾經承受的離開與失去是值得的。

因此，放慢腳步所威脅的，不只是工作表現。

而是一整套圍繞價值感、歸屬感與意義所建立起來的系統。

我們看見的，不再只是三種不同的解釋，而是一個系統。

在這個系統裡，威脅、努力與意義，最終都落在同一個行為模式上。

過度工作並不是三件事情同時發生，而是一個在三個層面上都能夠被理解的模式。

而這也改變了 intervention 能夠做什麼，以及它無法只做什麼。

工作不再只是減少工作量。它同時需要理解一個人如何理解自己；

他的 nervous system 如何長期圍繞安全感運作；

以及環境究竟持續要求他承擔什麼。

這些工作不是依次進行。而是需要一起被理解。

如果 intervention 只回應其中一條線索，它終究會來到某個限制。

而整合式 formulation 的價值，正是在於幫助我們看見那個限制究竟在哪裡；以及，還有哪些部分尚未真正被觸及。

什麼樣的 Psychological Formulation 才是好的 Formulation？

隨著工作經驗累積，我愈來愈覺得，好的 formulation 並不是一份需要完成的清單。

它更像是一種臨床工作的姿態。

它的核心，不是追求確定性，而是保持好奇。

不是把 formulation 當成一個結論，而是把它視為一個持續發展中的工作假設。

它願意承認，有些東西仍然尚未被理解。

也願意讓那些尚未被理解的部分繼續存在。

它同時需要足夠靈活。當新的材料出現時，能夠重新修訂 formulation，而不把修訂理解成原本的 formulation 出錯。

它也是合作性的。

Formulation 並不是由 clinician 單方面套用在 client 身上的解釋。

它是在關係裡共同發展出來的理解。

Client 如何理解自己；哪些理解對他來說是有意義的；哪些部分讓他感到貼近；又有哪些地方仍然感覺不對勁；這些都同樣重要。

好的 formulation 也會避免幾種常見的陷阱。

它不會把適應當成病理。不會把複雜經驗過度簡化。也不會讓 formulation 與 intervention 彼此脫節。

一個能夠解釋經驗，卻無法改變我們如何工作的 formulation，

仍然是不完整的。

理解是改變的前提，但它並不是終點。

而這裡還有一個很容易被低估的關係層面。

Formulation 的品質，並不只是取決於我們掌握多少理論。

它同樣受到我們如何留意一個人所影響：我們願意看見什麼；願意對什麼保持好奇；又願意讓哪些經驗動搖我們原本的理解。

很多時候，這些因素對 formulation 的影響，並不亞於理論本身。

從這個角度來看，好的 formulation 實踐，某程度上關乎我們作為 clinician 是怎樣的人，並不只是關乎我們知道些什麼。

很多時候，那些我們無法在自己身上承載的東西，也很難真正陪伴 client 一起承載。

如果你想了解心理建構如何在實際治療工作中被發展與運用，也可以閱讀：〈Formulation in Therapy：心理學家如何在診斷之外理解你〉

Formulation 在複雜臨床情境中的角色

超越個別治療室的工作

Formulation 的角色，從來不只存在於個別治療室裡。

當工作開始涉及團隊、系統、風險管理，或更廣泛的照顧網絡時，對共同理解的需要往往會增加，而 formulation 也因此變得更加重要。

當工作牽涉的人愈來愈多，理解就愈容易被分散。

不同專業可能擁有不同的角色、各自看見了一部分真實。

有人留意風險；有人留意症狀；有人留意關係；也有人留意環境與系統因素。

這些理解未必彼此矛盾。但如果缺乏一個能夠把它們連結起來的 formulation，整體工作便容易開始變得零散。

而在複雜個案裡，formulation 往往正是讓這些不同理解能夠被放在同一個脈絡裡思考的地方。

它讓團隊不只是討論「接下來應該做什麼？」

同時也持續回到「我們正在如何理解這個人？」

在風險管理與司法心理（forensic）情境裡，formulation 也扮演著重要角色。Formulation 幫助我們留意哪些情況容易讓風險升高；哪些模式正在反覆出現；又有哪些因素正在幫助一個人維持安全。

但 formulation 真正提供的，不只是對風險的預測。

它同時幫助我們理解這些模式是如何形成的；它們曾經如何試圖保護這個人；以及它們在這個人的生命經驗裡，究竟具有什麼意義。

因此，我們的回應不再只是建立在風險類別之上。而是建立在對這個人更完整的理解之中。

而在 clinical supervision 裡，formulation 所關心的，也不只是個案本身。

它同時讓我們開始留意自己是如何形成這些理解的；哪些假設正在影響自己的思考；哪些東西被看見了；又有哪些東西仍然停留在理解之外。

很多時候，那些平日不容易察覺的理論偏好、價值觀與專業假設，

正是在督導裡開始變得可見。

而這也是 reflexivity（反思性）如此重要的原因。

因為 formulation 的品質，不只是取決於我們知道什麼。

也取決於我們是否願意檢視自己是如何理解眼前經驗的。

從某個角度來說，被督導的並不只是個案本身。

我們同時也在檢視那些形成這些理解的假設、框架與思考方式。

而許多最重要的臨床學習，往往正是在這裡發生。

臨床督導中的心理建構（Psychological Formulation）

本文所描述的 formulation，並不是一套需要被套用的模型。它更像是一種理解人的方式。一種持續留意的姿態。

留意什麼正在發生；什麼正在發揮保護作用；哪些因素來自更大的關係、文化或系統脈絡；以及，這些經驗彼此交織之後，最終產生了什麼。

在我的臨床工作裡，formulation 一直是一個持續發展的過程。

它並不是在 assessment 完成後就被確定下來，然後只在治療遇到瓶頸時才重新檢視。

相反地，它會隨著治療關係發展。

隨著安全感增加；隨著更多原本尚未能夠被接觸的經驗浮現；

理解也會隨之被修正與深化。

本文所討論的三個基礎視角，也是我從一開始便會帶進 formulation 裡的工作方向。它們影響著我會對什麼保持好奇；哪些理解我會暫時保留；以及哪些地方，我會提醒自己不要過早下結論。

在督導工作裡，我特別重視 psychological formulation 作為一個正在發生的過程。

我感興趣的，並不只是個案一開始如何被理解。

而是隨著工作逐漸深入，這些思考如何繼續發展；它們在哪些地方開始停滯；以及，這些停滯究竟揭示了什麼。

有些時候，它們揭示的是個案的模式。

有些時候，它們同時也揭示了治療師自身的理論框架、價值觀，以及理解習慣。

這樣的督導特別適合那些不容易被單一框架完整理解的工作。

例如創傷與身份認同彼此交織的工作；那些較晚才被辨識的神經多樣性成人；那些長期穿梭於雙文化或移民經驗之間的個案；以及那些單一理論模式已開始接近其理解限制的工作。

而督導關係本身，也同樣受到本文所討論的原則所引導。

它是合作性的，是反思性的，也持續留意治療師自身的經驗、生命歷程與文化位置，如何影響他所能看見的東西。

很多時候，督導工作的重點並不只是發展新的理解。

而是讓那些平日不容易被察覺的假設變得可見。

這也是 reflexivity（反思性）如此重要的原因。

因為 formulation 的品質，不只是取決於我們知道什麼。

也取決於我們是否願意檢視自己是如何理解眼前經驗的。

我的目標並不是提供一個看起來更完整、或更複雜的 formulation。

而是支持治療師逐漸發展出一種整合性的臨床思維。

一種能夠陪伴複雜性存在，並在尚未完全理解之前，仍然願意繼續保持思考的能力。

從某個角度來說，這樣的工作並不是為了更快找到答案。

而是為了在面對尚未有答案的地方時，仍然能夠繼續保持思考。

如果這些思考與你目前的臨床發展階段有所共鳴，

我很樂意與你交流。

結語

心理建構（psychological formulation）不只是一種理解的方法。

它同時也是一個臨床過程。

它影響著我們如何開展治療；如何作出臨床判斷；以及如何支持改變發生。

它的價值，在於提供一個能夠把過去與現在連結起來的理解框架。

一個能夠承載複雜性，而不是急於把它簡化的框架。

也是一個能夠為治療工作提供方向的框架。

當 formulation 是創傷知情的，它看見的是適應。

當 formulation 是神經多樣性肯定的，它留意的是差異，以及不適配所帶來的代價。

當 formulation 具有跨文化視角，它同時承載那些塑造痛苦如何形成、又如何一路被帶到今天的關係與系統脈絡。

而當這些視角不再只是彼此並列的分析，而是真正被整合進同一個理解之中，formulation 便會變得更準確、更具倫理性，也更具臨床價值。

我不認為 formulation 最好的樣子，是要求一個人變得比他原本更簡單。

我認為它最好的樣子，是當它開始變得足以貼近這個人的經驗。

我也不認為 formulation 是一項學會之後便能一直維持不變的能力。

它會隨著臨床經驗、reflexive practice（反思性實踐），以及我們願意對那些自以為已經理解的事情保持不確定性的能力而持續發展。

而這不只是臨床上的標準。

它同時也是一種倫理上的立場。

延伸閱讀

• 心理治療中的 Formulation 是甚麼？心理學家如何在診斷之外理解你 一篇為接受心理治療人士而寫的延伸文章，探討心理建構（psychological formulation）在實際心理治療中的意義，以及心理學家如何透過 psychological formulation 理解困難背後的脈絡，而不只是停留在診斷名稱之上。

• 當「撐住」成為一種生活方式

  一篇關於長期應對、情緒承載與高功能適應的反思文章，探討當一個人長期看似能夠繼續生活，內在卻逐漸被生存模式、責任與自我調整所佔據時，心理上可能正在發生什麼。

• 創傷知情治療指南：為何安全感是療癒的起點 探討創傷如何塑造保護模式，以及這些模式為何會持續到今天。

• 成人晚期確診 ADHD 或自閉症：為什麼理解帶來釋然與失落 探討晚期神經多樣性診斷如何影響身份認同、自我理解，以及早期心理建構與後續治療工作的發展。

• 過度適應如何逐漸形成長期的人際模式

常見問題（FAQ）

創傷知情 Formulation 與一般心理建構有甚麼分別？

一般心理建構（psychological formulation）旨在理解一個人的困難如何形成，以及哪些因素正在維持這些困難。

創傷知情 formulation 則是在此基礎上加入一個重要視角：它假設許多心理反應本質上是對威脅、傷害或壓倒性經驗的適應，而不只是疾病或症狀的表現。

因此，問題會從「這個人出了甚麼問題？」

逐漸轉向「這些反應是在甚麼情況下發展出來的？」

以及「它們曾經幫助這個人做到甚麼？」

這樣的轉變也會影響我們如何理解逃避、shutdown、過度警覺（hypervigilance）等模式。在考慮它們帶來的代價之前，我們首先會理解它們如何曾經發揮保護作用。

神經多樣性肯定 Formulation （Neurodivergent-Affirming Formulation）在實務上包含甚麼？

神經多樣性肯定 formulation 的核心，在於持續區分「差異」（difference）與「缺陷」（deficit）。它不會自動把所有困難理解成個人不足，而會同時留意個體與環境之間的不適配（person-environment mismatch）。

這包括：

• 留意表面功能良好背後所付出的努力；

• 理解適應策略的代價；

• 不把 masking（掩飾）視為健康或沒有困難的證據。

它同時也提醒我們，在治療初期保持開放與謹慎。有時候，最先呈現出來的，可能是一個長期適應後的自我，而不一定是完整的臨床圖像。

跨文化心理建構（Cross Cultural Formulation）是甚麼？它如何影響心理治療？

跨文化 formulation 最重要的改變，在於它重新思考「甚麼能夠被視為一種解釋？」

有些行為看起來像認知模式、情緒逃避或人際困難。但當我們把文化脈絡納入理解時，會發現這些經驗往往同時具有文化與關係層面的意義。

因此，跨文化 formulation 所關心的不只是「這個行為在心理上發揮甚麼功能？」

同時也包括「在這個人的文化與關係世界裡，這個行為代表甚麼？」

這也要求心理學家持續反思自己的文化框架，以及這些框架可能如何影響自己對臨床材料的理解。

加法式 Formulation 與整合式 Formulation 有甚麼分別？

加法式 formulation 會依次套用不同視角，然後把各種分析並列放在一起。整合式 formulation 則會進一步思考這些因素如何彼此互動，以及它們如何共同塑造一個人的經驗。

例如文化脈絡如何影響創傷經驗；

神經多樣性如何影響哪些環境最容易產生摩擦；

而創傷歷史又如何限制一個人在不適配環境中的調整能力。

臨床上的差異十分重要。整合式 formulation 能夠看見加法式 formulation 容易忽略的交互影響與累積效應，也因此能夠發展出更貼近困難實際組織方式的介入方向。

心理建構（Psychological Formulation）如何運用於臨床督導？

臨床督導不只是檢視個案材料。它同時也是檢視 formulation 本身的空間。這包括：

• 哪些理論假設正在影響理解；

• 哪些部分已經被看見；

• 哪些部分仍然尚未被納入 formulation；

• 以及目前的理解框架是否真正適合這個個案。

當我們把 formulation 視為一個持續發展中的過程，而不只是個案初期所呈現的理解時，督導往往會成為最重要的臨床成長空間之一。

特別是在創傷、神經多樣性與跨文化經驗彼此交織的工作裡，更是如此。

如何知道目前的 Formulation 需要重新修訂？

重新 formulation 並不一定來自危機、停滯或治療失敗。

很多時候，它發生在另外一些時刻。例如：

當原有理解開始顯得不足；當個案的經驗超出目前 formulation 所能承載的範圍；或當某部分進展之後，讓新的理解開始浮現。

保持對這些可能性的開放，本身就是重要的臨床能力。

同時也是一種倫理立場。

因為 formulation 從來都是一個假設。而不是最終結論。

作者簡介

Dr Tiffany Leung 是英國註冊特許心理學家，擁有超過十四年心理治療、臨床督導與專業培訓經驗。

她持有英國曼徹斯特大學（University of Manchester）諮商心理學博士學位，並擔任該校跨文化公共健康榮譽講師。

她同時於 NHS 及私人執業工作，以英語、廣東話及普通話提供心理服務。

與 Dr Tiffany Leung 的臨床督導工作

我為心理治療師、輔導員及諮商心理學家提供整合式臨床督導，特別聚焦於創傷、神經多樣性與跨文化經驗交織處的 formulation 工作。

我所重視的，是 formulation 作為一個正在發展中的過程：

臨床思考如何隨著工作深入而改變；它在哪些地方開始停滯；以及，這些停滯究竟揭示了甚麼。

這個空間特別適合與晚期辨識神經多樣性成人工作的臨床工作者；支援雙文化與移民背景個案的治療師；以及發現單一理論模式逐漸接近其理解限制的專業人員。

這是一個能夠陪伴複雜性存在，而不急於把它簡化成過早答案的督導空間。

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參考文獻

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Dr Tiffany Leung · 英國註冊特許心理學家 · 提供廣東話、普通話及英語心理服務 · 英國曼徹斯特大學（University of Manchester）跨文化公共健康榮譽講師 · 具 NHS 複雜心理健康服務工作背景